Anemia e deficiência de ferro: efeitos na gravidez – Parte 2/2

Anemia maternal e saúde do bebê

Uma associação entre anemia maternal e menores resultados no teste Apgar (teste para avaliar e determinar o estado físico de um recém-nascido realizado um minuto depois de o bebê nascer) foi reportada em alguns estudos. Em 102 mulheres indianas no primeiro estágio de trabalho de parto, maiores concentrações de hemoglobina materna foram correlacionadas com melhores resultados no teste Apgar e com um menor risco de asfixia ao nascimento (30). Quando mulheres grávidas foram tratadas com ferro ou placebo em Níger, os resultados do teste Apgar foram significantemente maiores nos bebês cujas mães receberam ferro (31).

Um maior risco de nascimento prematuro é uma preocupação adicional relacionada ao efeito de deficiência de ferro maternal na saúde do bebê; bebês prematuros têm mais chances de ter mais complicações perinatais, ter redução no crescimento e ter menores estoques de ferro e outros nutrientes. Na Pesquisa de Mortalidade Perinatal da Jamaica com mais de 10.000 bebês, feita em 1986, houve uma chance 50% maior de mortalidade no primeiro ano de vida para aqueles bebês cujas mães não receberam suplementos de ferro durante a gravidez (32), apesar de o status de ferro desses bebês e de suas mães não ter sido avaliado. Além dessa pesquisa, existe pouco conhecimento sobre os efeitos do status de ferro da mãe na subsequente saúde e desenvolvimento dos bebês.

Benefícios da suplementação de ferro no status maternal

Existe pouca dúvida de que a suplementação de ferro melhora o status de ferro maternal. Mesmo em países industrializados, os suplementos de ferro têm sido reportados como forma de aumentar a hemoglobina, ferritina do soro, volume corpuscular médio (VCM, que é a média dos volumes das hemácias), ferro do soro e saturação de transferrina (33-39). Essas melhoras são vistas no final da gravidez, mesmo em mulheres que entram na gravidez com status adequado de ferro (2,34,35,37). Quando comparado com mulheres grávidas que não receberam suplementação, as diferenças no status de ferro devido à suplementação normalmente ocorrem dentro de menos de três meses do início do tempo de suplementação (2,35,40).

A suplementação pode reduzir a extensão de depleção de ferro no terceiro trimestre de gestação (34). Entretanto, para mulheres que entram na gravidez com baixos estoques de ferro, a suplementação frequentemente não consegue prevenir a deficiência de ferro. Por exemplo, mulheres dinamarquesas bem nutridas receberam placebo ou 66 mg de ferro por dia na forma de fumarato ferroso começando na décima sexta semana de gravidez. No parto, no grupo placebo, 92% das mulheres não tinham ferro na medula óssea, 65% das mulheres tinham deficiência latente de ferro e 18% das tinham anemia por deficiência de ferro. Mesmo no grupo suplementado com ferro, os estoques de ferro no prazo se exauriram em 54% das mulheres, apesar de somente 6% delas apresentar deficiência latente de ferro e nenhuma mulher ter apresentado anemia por deficiência de ferro (35,40). Os suplementos de ferro também não foram capazes de preencher os estoques de ferro totalmente em outros estudos (2,34). A baixa obediência no uso da suplementação pode explicar em parte esse problema.

Os benefícios da suplementação de ferro no status materno durante a gravidez se tornam ainda mais aparente no pós-parto. Isso foi ilustrado por um estudo sueco no qual todas as mulheres grávidas que não tomaram suplementos de ferro tiveram menos estoques de ferro do que o “suficiente” no final da gravidez comparado com 43% nas mulheres que receberam suplementação (200 mg de ferro por dia) (34). Dois meses após o início da suplementação com ferro, essas diferenças foram ainda mais evidentes: 90% das mulheres não suplementadas, mas somente 20% das suplementadas, ainda tinham estoques escassos de ferro. Vários estudos de intervenção mostraram que a suplementação com ferro, começando durante o segundo trimestre da gravidez, resultou em maiores concentrações maternas de hemoglobina a partir de menos de dois meses após o parto e maiores concentrações de ferritina no soro por até seis meses após o parto do que foi observado nos controles não suplementados. Na Dinamarca, por exemplo, as concentrações de ferritina no soro sanguíneo aos dois meses pós-parto nas mulheres suplementadas durante a gravidez foram duas vezes às das mulheres que não receberam ferro (35). Um estudo finlandês mostrou que a suplementação de ferro durante a gravidez melhorou a ferritina no soro das mães, mas não a hemoglobina, por seis meses após o parto (2).

Comparado com o grupo placebo, mulheres em Níger que foram suplementadas com ferro durante a gravidez tiveram concentrações maiores de hemoglobina, ferro no soro e ferritina no soro e maiores VCMs aos três meses pós-parto (31). Esses benefícios no pós-parto do status maternal de ferro podem ser especialmente importantes quando os intervalos entre as gravidezes são curtos porque a mulher suplementada entrará em uma gravidez subsequente com melhor status de ferro. Além disso, muitas mulheres ficam anêmicas no período pós-parto por causa da perda de sangue no mesmo. Apesar de um benefício similar poder ser obtido se as mulheres forem suplementadas durante a lactação, a gravidez é um período quando a absorção de ferro é particularmente eficiente e quando existe normalmente mais oportunidade para fornecer, estimular e monitorar o uso de suplementos.

Tem sido dada atenção insuficiente à extensão pela qual a anemia afeta a qualidade de vida da mãe, incluindo seu nível de fadiga e capacidade para lidar com o estresse da gravidez e do bebê pequeno. Esses resultados devem ser avaliados em estudos futuros.

Benefícios da suplementação de ferro no status do feto e do bebê

Assume-se geralmente que o status de ferro do feto e, subsequentemente, do bebê, é totalmente independente do status materno de ferro durante a gravidez (40), exceto, talvez, quando os bebês nascem de mulheres com anemia severa. Uma revisão da literatura desse assunto indica que, realmente, com raras exceções (41), não existe uma associação significante entre concentrações de hemoglobina maternas no parto e as concentrações de hemoglobina no cordão umbilical. Essa falta de uma associação foi reportada em países tão diversos como Níger (31), Índia (42), China (43), Japão (44) e Irlanda (45). Uma falta de associação entre a hemoglobina materna e do cordão umbilical também foi encontrada na França (37) e Dinamarca (46), mesmo quando metade das mulheres recebeu suplementos de ferro. Entretanto, apesar de não haver relação entre as baixas concentrações de hemoglobina em mulheres britânicas não suplementadas no terceiro trimestre e as concentrações de hemoglobina em bebês de 3-5 dias pós-parto, os bebês nascidos de mulheres não anêmicas tiveram claramente maiores volumes de sangue e maiores volumes de células vermelhas do que os bebês nascidos de mulheres anêmicas (47).

A ferritina do cordão umbilical foi, entretanto, relacionada à hemoglobina e ferritina maternal na maioria desses e outros estudos, de intervenção ou não (37, 41, 42, 44, 46, 48, 49) com poucas exceções (45,50,51). No estudo de Rusia et al (51), as concentrações de receptores de fransferrina do soro foram maiores em bebês nascidos de mulheres anêmicas. De Benaze et al (37) descobriu uma relação entre o status de ferro de mulheres grávidas da França e as concentrações de ferritina do soro de seus bebês ainda estava aparente aos dois meses pós-parto (37). Similarmente na Turquia, o nível de hemoglobina materna no parto foi correlacionado com a ferritina no soro de bebês de dois meses de idade (52). Colomer et al (53) analisou a relação entre a concentração de hemoglobina de mulheres grávidas e o risco de anemia em seus bebês aos 12 meses de idade. Bebês nascidos de mães anêmicas tiveram mais chance de se tornarem anêmicos quando foram controladas práticas de alimentação, doenças e status sócio-econômico (53).

Devido à alta prevalência de deficiência de ferro em bebês de menos de seis meses de idade, especialmente em países em desenvolvimento, existe uma necessidade clara de mais estudos que avaliem a relação entre o status de ferro da mulher grávida e o status de ferro de seus bebês após o parto, preferencialmente em intervenções controladas. Qualquer associação será mais difícil de ser detectada quando os bebês são alimentados com alimentos fortificados com ferro logo no início. Parto prematuro associado com deficiência de ferro também pode contribuir para menores estoques fetais de ferro. Apesar disso, o efeito do status de ferro na mãe nos estoques de ferro de seus bebês após o parto precisa ser esclarecido devido aos conhecidos efeitos deletérios da anemia por deficiência de ferro no desenvolvimento motor e mental dos bebês.

Conclusões

Essa revisão mostrou que, apesar de ainda serem necessários mais estudos sobre o assunto, existem evidências substanciais de que a anemia por deficiência de ferro aumenta o risco de parto prematuro e subsequente baixo peso ao nascimento e várias informações sugerem uma associação entre o status de ferro materno na gravidez e o status de ferro dos bebês após o parto. Dessa forma, a suplementação com ferro melhora o status da mãe durante a gravidez e durante o período de pós-parto, mesmo em mulheres que entram na gravidez com estoques razoáveis de ferro.

Uma alimentação contendo naturalmente altas concentrações de ferro pode ter um papel importante durante a gravidez, uma vez que ajuda na manutenção de estoques de ferro. Os alimentos do grupo de carnes (particularmente as carnes vermelhas) são as principais fontes de ferro biodisponível da dieta. A carne também pode ter um papel importante como alimento complementar de lactentes.

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_{Baseado no artigo “Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome”, de Lindsay H Allen, publicado no Am J Clin Nutr 2000;71(suppl):1280S-4S. USA, 2000.}